Solicitud para el Fondo Rising Stars – Español Fecha *Información personalNombre *Relación con el niño o la niña *Dirección *Apartamento, unidad, etc.CiudadEstadoCódigo postalCorreo electrónico *Teléfono *Información del niño o la niñaFecha de nacimiento del niño o la niña *Nombre del niño o la niña *Diagnóstico del niño o la niña *Artículo solicitadoNombre del artículo *Descripción detallada del artículo *Enlace al producto (opcional, pero muy útil)Pegue aquí el enlace del producto.Color — opcionalTamaño — opcionalModelo — opcionalMarca — opcionalServicios actualesServicios o beneficios que recibe actualmente su hijo o hija *Seguro SocialEastersealsServicios para personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (IDD)Plan de Salud de Oregón (OHP)Seguro médico grupal o individualNinguno de los anterioresConsentimientoConsentimiento *Confirmo que la información proporcionada es verdadera y correcta.ENVIAR SOLICITUDPlease do not fill in this field.
